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Initiative - Prostatakrebs-Aufklärung

PSA-Screening und die Folgen

Dr. med. Ernst Herbert Bliemeister (Urologe)

Die vielfach auch medial geschürte Angst vor Prostatakrebs (PK) lässt etwa 18% aller Männer über 50 Jahren ihr vermeintliches Heil im PSA-Screening suchen. Die Ergebnisse der Screening-Studien (PLCO/ERSPC) belegen, dass ein heute 50-jähriger Mann mit 3% Wahrscheinlichkeit an Prostatakrebs stirbt. Da das Gefühl gegen die Logik resistent ist, ignorieren viele Männer die Tatsache, dass jenseits des 70. Lebensjahres Prostatakrebserkrankungen zwar zunehmen, 97% aller Männer aber trotzdem nicht daran versterben. Die Todesziffer für Prostatakrebs persistiert in Deutschland seit 1971 – trotz PSAScreening – bei ca. 12.000 pro Jahr.

Durch PSA-Screening wurde allein 2008 bei über 58.000 Männern Prostatakrebs bioptisch gesichert. Sind Betroffene narkosefähig und operabel, erleben sie meist die radikale Prostatektomie. Mögliche OP-Folgen wie Impotenz und Inkontinenz sowie die hohe Rezidivrate von über 40 % werden vorab selten ausreichend kommuniziert; auch weiß der Patient in der Regel nichts von der gängigen Praxis, dass Kliniken Urologen Einweisungsprämien zahlen. Wird bioptisch keine Krebserkrankung gefunden, folgen engmaschig weitere Prüfinstanzen, um den vermuteten Prostatakrebs doch noch nachzuweisen. Ein Alptraum für betroffene Männer und ihre Familien.

Eine längst eigendynamisch gewordene, fatale Fehlentwicklung innerhalb der Urologie will das PSA-Screening nun noch ausweiten. Prostatakrebs soll möglichst frühzeitig erkannt und radikal operiert werden. Männern wird dabei oft verschwiegen, dass die Spannbreite bei Prostatakrebs zwischen "harmlosen" und gefährlichen Wachstumsformen enorm ist. Auch wird vielen Betroffenen die als Kassenleistung zugelassene DNA-Bildcytometrie (DNA-ICM) vorenthalten. Dabei filtert sie aus der großen Masse neu entdeckter und "harmloser" Fälle die wenigen wirklich gefährlichen heraus, welche auch unbedingt therapiebedürftig sind.

Wer Männern mit imperativem PSA-Screening- Wunsch erklärt, dass die DNA-Bildcytometrie bei Prostatakrebs objektiv zwischen "harmlos" und gefährlich differenzieren kann, bewahrt sie vor möglicherweise fatalen Folgen. Bei "harmlosen" Fällen kann die Methode "watch and wait" gefahrlos angewandt werden: So lebt Mann unter 2-jährlicher Kontrolle sein normales Leben weiter, vergleichbar wie bei Bluthochdruck oder Diabetes. Gefährliche Fälle von Prostatakrebs behandelt die Radiotherapie (IMRT) humaner, sinnvoller und nebenwirkungsärmer (Lebensqualität erhaltend) als jede Radikal-OP. Das PSA-Screening bedroht alle Männer, die diese Zusammenhänge nicht kennen, mit Überdiagnose und Übertherapie.

Wissenswerte Fakten und populäre Irrtümer
Unwissenheit und medial mitverursachte Panikreaktionen beim Thema Prostatakrebs lassen viele Männer an weit verbreitete Irrtümer glauben:

  • Irrtum 1: Jeder PK ist lebensgefährlich!
  • Irrtum 2: Nur die sofortige, radikale OP schafft Heilung!
  • Irrtum 3: Nach einer OP lässt sich weiterleben wie bisher!
  • Irrtum 4: Erfahrene Operateure erhalten mir die Potenz!

Jede frische Krebsdiagnose löst verständlicherweise Todesangst aus, weshalb Männer häufig auch einer sofortigen Behandlung zustimmen. Prostatakrebs ist jedoch kein Notfall. Unbehandelt dauert der Verlauf bei "harmlosem" Prostatakarzinom 10 bis 15 Jahre und länger.

Ohne Kenntnis der DNA-Bildcytometrie kann kein Mann sicher überprüfen, ob er objektivierbar bedroht wird, und welche Behandlungsform dieser Bedrohung optimal angepasst ist. An der tatsächlichen, nicht der gefühlten Bedrohung ist jede Therapie auszurichten. Der Prostatakrebs zeigt enorme Spannbreiten zwischen harmlosen und gefährlichen Formen. Handeln aus Panik heraus schädigt immer lebenslang.

Folgende Tatsachen gelten:
1. Über 65 % aller Fälle von Prostatakrebs sind bei ihrer Diagnose nicht lebensbedrohlich.
2. Über 40 % aller Operierten erleben ein Rezidiv.
3. OP-Folgen und Rezidiv-Ängste mindern massiv die Lebensqualität.
4. Die Fähigkeit zur Erektion auch mit teuren Tabletten ist selbst nach nervschonender OP äußerst selten.

Gleason-Methode und DNA-Cytometrie
Prostatakrebs entsteht ursächlich durch kettenreaktionsförmige Veränderungen von Erbgut (DNA), wodurch betroffene Zellen anfänglich harmloser, dann immer gefährlicher "verkrebsen". Gesunde Zellen besitzen zwei Erbgutstränge (= diploider Chromosomensatz). Je mehr DNA-Stränge ein Prostatakrebs aufweist, desto gefährlicher wird er. Wie ein harmloser Schneeball talwärts rollend zur tödlichen Lawine wird, kann sich Prostatakrebs von "harmloser" zu gefährlicher Wachstumsform weiterentwickeln. Das geschieht deshalb nicht zwangsläufig, weil das peridiploide DNA-Muster äußerst stabil ist. Die Gefährlichkeit des Prostatakrebses wird Malignitäts-Grading genannt. Es ist sowohl subjektiv als auch objektiv bestimmbar: Mit der Gleason-Methode beschreibt der Pathologe subjektiv mikroskopisch sichtbare Veränderungen der Architektur von Krebsgewebe ( Histologie). Die Bildcytometrie dagegen misst objektiv den DNA-Gehalt der Krebszellen, der ihre Gefährlichkeit abbildet. Die Messung der Prostatakrebs- DNA (DNA-ICM) zeigt objektiv

a) Wie gefährlich ist der Krebs?
(Über 65 % sind nicht lebensbedrohlich!)
b) Muss die Erkrankung sofort behandelt werden – falls ja, wie?
c) Kann die Therapie gefahrlos ausgesetzt werden?
d) Welche Prognose hat der Betroffene?

Die Aussagen zum Grad der Bösartigkeit von Gleason und DNA-Bildcytometrie sind nicht identisch. Diagnostische Routine ist die subjektive (interindividuelle Reproduzierbarkeit: ~ 60 %) Gleason Methode, die objektive DNA-Bildcytometrie wird Betroffenen dagegen meist vorenthalten. Sie identifiziert therapiebedürftige Fälle von Prostatakrebs objektiv, kontrolliert bei watchful-waiting-Strategie den DNA-Verlauf des Krebses und prüft gegebenenfalls die Wirksamkeit einer Therapie. Eine schädigende Übertherapie kann durch Kenntnis der DNA-Bildcytometrie ebenso verhindert werden wie eine verhängnisvolle Untertherapie.

Die DNA-Verteilung /Häufigkeit von Prostatakrebs zeigt vier unterschiedliche Muster:

  • Peridiploid (Typ A): wächst langsam, nicht invasiv und in der Regel ohne Metastasenbildung; Häufigkeit Typ A: 48,4 %
  • Peritetraploid (Typ B): wächst etwas schneller, erst spät invasiv, und sie bilden u.U. später Metastasen aus; Häufigkeit Typ B: 23,0 %
  • X-ploid (Typ C): wächst sofort schnell und frühzeitig invasiv; Häufigkeit Typ C + Typ D: 25,4 %
  • Multiploid (Typ D): bildet Mikro-Metastasen, wenn sie noch winzig klein sind

Krebstypische Wachstumseigenschaften sind schnelles, in Nachbarorgane invasives und Fernabsiedlungen bildendes Wachstum. Prostatakrebs-Zellen zeigen diese Eigenschaften bei stärker gestörtem DNAMuster immer deutlicher. Die DNA-Bildcytometrie identifiziert gefährliche, weil krebstypisch sich ausbreitende Zellen anhand ihres hohen DNA-Gehalts (x-ploid/multiploid). Das leistet die Gleason Methode nicht. Dazu bestimmt Gleason kleine, nur wenige Millimeter messende PK-Herde in Stanzbiopsien oft unzuverlässig. Häufige Folge ist die Überbewertung der Gefährlichkeit des Prostatakrebs. Männer hoffen also vergeblich auf eine "harmlose" PK-Erkrankung, weil die Gleason Methode diesen nie erkennt.

Watch & Wait Strategie und IMRT
Eine humane, tumorbiologisch und urologisch sinnvolle Therapie des lokalen, "harmlosen" Prostatakarzinoms darf nicht verstümmeln. Sie muss der individuellen, objektiv gesicherten Gefährdung angepasst sein. Die "harmlosen" Fälle erlauben, abhängig von ihrer Ausdehnung und dem Alter des Mannes, gefahrlos abwartendes Beobachten: die Watch & Wait Strategie, während der alle 24 Monate der PK-Verlauf kontrolliert wird (Re-Staging/DNA Kontrolle). Zwischenzeitlich geäußerte Symptome werden diagnostisch abgeklärt.

Die IMRT (Intensitätsmodulierte Radio- Therapie) ist bei x-ploidem /multiploidem DNA-Typ human und sinnvoll. Das Bedrohungspotential solcher PK-Erkrankungen liegt in ihrem Malignitätsgrad, der kleine und aggressive Krebse frühzeitig Mikrometastasen ausbilden lässt. Weil Röntgendiagnostik diese nicht erkennt, sind sie auch nicht operierbar.

Strahlentherapie mit IMRT Technik behandelt sie sogar kurativ, indem sie die Lymphabflusswege der Prostata in das Bestrahlungsfeld integriert. Technische Innovation minimiert dabei die Strahlenfolgen: die Kontinenz kann immer, die Potenz häufig erhalten werden.

Fazit für die tägliche Praxis
Wird Prostatakrebs mittels PSA-Screening gefunden, bestimmt die DNA-Bildcytometrie nach einer erfolgten FNAB (Feinnadelaspirationsbiopsie), die Vorzüge gegenüber einer normalen Stanzbiopsie bietet, das für Diagnose, Prognose und Therapie des Krebses entscheidende Malignitätsgrading objektiv.

Auch spätere DNA-ICM-Kontrollen sind möglich: Der Pathologe bewahrt jede Zell- oder Gewebeprobe 10 Jahr lang auf. Falls Prostatakrebs in einem OP Präparat oder einer Biopsie gesichert wurde, wird dies zur Cytometrie einem dafür qualifizierten Pathologen zu gesendet. DNA-Bildcytometrie sollte die routinemäßig angebotene Gleason-Diagnostik immer ergänzen. Die weltweit beste Expertise für DNA-Bildcytometrie besitzt das Cytopathologische Institut der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf.